Приложение № 3
к Правилам предоставления субсидий
российским кредитным организациям на возмещение выпадающих доходов по кредитам, выданным на приобретение специализированной техники и деревянных домов
(в ред. Постановления Правительства РФ
от 09.04.2020 № 468)
(форма)
ЗАЯВЛЕНИЕ
об участии в квалификационном отборе на право получения 
субсидии организациями на возмещение выпадающих доходов 
по кредитам, выданным на приобретение специализированной техники и деревянных домов

(предмет кредитного договора - вид специализированной техники или деревянных домов согласно приложению № 1 *)
1. Организация
(наименование, место нахождения и адрес, идентификационный номер налогоплательщика
и (или) код причины постановки на учет организации, основной государственный регистрационный номер)		
2. Размер субсидии (запрашиваемый в соответствующем финансовом году), рублей		
3. Результат предоставления субсидии (стоимостный объем вида специализированной техники или деревянных домов, запланированных
к реализации в кредит в соответствующем финансовом году), рублей		
4. Показатель ранжирования		
5. Показатель достижения результата предоставления субсидии		

Руководитель организации				
	(подпись)		(ф.и.о.)	

Главный бухгалтер
организации (при наличии)				
	(подпись)		(ф.и.о.)	
М.П. (при наличии)